В России изменились правила обязательного медицинского страхования. Теперь оформить полис ОМС можно на Едином портале госуслуг и в МФЦ. Больше внимания уделяется профилактическим мероприятиям, таким как диспансеризация.
По мнению основателя системы ОМС Владимира Гришина, это поможет составить общее представление о здоровье населения и определить необходимый объём финансирования.
Эксперты поддержали инициативу, отметив, что профилактические осмотры позволят выявлять заболевания на ранних стадиях.
В России вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС). Они предусматривают ряд изменений в работе страховых организаций и процедуре выбора таких учреждений, а также в механизме информирования граждан о диспансеризации. Правила изложены в приказе Минздрава, опубликованном на официальном портале правовой информации.
Отныне россияне смогут выбрать страховую организацию и получить полис ОМС через многофункциональные центры (МФЦ) и Единый портал госуслуг. Кроме того, продлевается срок действия временного полиса. Теперь он будет действителен в течение 45 дней с момента выдачи (ранее — 30 дней).
Изменены также правила оповещения застрахованных лиц о профилактических мероприятиях, таких как диспансеризация. Страховые медицинские организации будут раз в месяц оповещать граждан о возможности пройти диспансеризацию или плановый осмотр. Кроме того, тех, кто наблюдается в медучреждении, будут уведомлять о необходимости получить консультацию, пройти осмотр или процедуры.
Документ предусматривает, что в ближайшие два года поликлиники проведут диспансеризацию всех россиян. В итоге каждому гражданину РФ должна быть присвоена определённая группа здоровья.
Если пациента не удовлетворит качество медицинского обслуживания и он обратится с жалобой, страховая компания будет обязана провести экспертизу оказываемых услуг.
- РИА Новости
- © Тарас Литвиненко
«Профилактическая направленность»
Основатель системы ОМС Владимир Гришин в беседе с RT разъяснил суть нововведений. По его оценке, усовершенствованная система медицинского страхования позволит выявлять заболевания на ранних этапах, а страховщики смогут правильно рассчитать объём средств, необходимый для лечения.
«По моему мнению, программа такой профилактической направленности очень важна. Она позволит выявить объём заболеваний и состояние населения.
Это необходимо, потому что тогда мы поймём все риски и нужный объём финансов, которые потребуются на охрану здоровья, проведение профилактических и медицинских мероприятий.
Граждане будут поставлены на диспансерный учёт, это позволит систематизировать медицинскую помощь населению», — сказал Гришин.
Он отметил, что усовершенствованные правила ОМС повысят нагрузку на поликлиники, поэтому необходимо будет увеличить число работников, а также обеспечить им достойную оплату труда.
В первую очередь изменения направлены на улучшение качества медобслуживания и заботу о здоровье населения России, подчеркнул Гришин.
«Для населения понимание собственного здоровья и посещение врачей важно — и необходимо понимать, что после всего этого мы сможем наметить комплекс медицинских и реабилитационных мероприятий. Со всех точек зрения данная программа очень важна», — заявил основатель системы ОМС.
Качество осмотров
Доктор медицинских наук, врач — терапевт-иммунолог Владислав Жемчугов положительно оценил нововведения, отметив, что важно не забывать об индивидуальном подходе к каждому человеку.
«Конечно, идея проведения диспансеризации положительна, но в неё обязательно нужно включать предварительную беседу с доктором, чтобы не было одинакового подхода ко всем. Осмотры должны отличаться друг от друга, поскольку все люди разные. Или рассматривать минимум: онкология, ВИЧ, гепатиты и другие минимальные маркеры, которые соответствуют разным возрастным группам», — сказал Жемчугов RT.
Врач также подчеркнул, что «помощь должна сопровождаться лечением, особенно если болезнь найдена впервые и особенно у детей». Таким образом можно будет уменьшить контакты носителей инфекции и исключить возможность заразить других людей.
Также по теме
«Особое внимание — к людям старшего поколения»: в России вступили в силу новые правила диспансеризации
В России начали действовать новые правила диспансеризации. Теперь граждане старше 40 лет смогут проходить эту процедуру ежегодно….
По мнению Жемчугова, следует с особой тщательностью осматривать школьников. Это группа, в которой инфекционные болезни распространяются особенно быстро. Кроме того, проще диагностировать склонность к болезни и её предупредить, чем лечить или пытаться уменьшить пагубные последствия.
«В школе нужно проводить диспансеризацию. Медсестра проверяет всех на наличие вшей, на чесотку, потом — в поликлинику, там смотрят зрение, объём дыхания, силу мышц, динамометрию. Затем костные дефекты, рост, вес, упитанность — 99% заболеваний таким образом можно увидеть. И появляются основания для визита домой», — заключил медик.
Напомним, по данным Министерства здравоохранения, с начала года 680 тыс. жителей Московской области прошли профилактические осмотры и диспансеризацию. У 14% осмотренных были выявлены факторы риска развития хронических неинфекционных заболеваний, у 52% — заболевания, требующие диспансерного наблюдения или оказания специализированной медпомощи.
Новые правила обязательного медицинского страхования с 28 мая 2019 года
Новые правила страхования наделяют страховые организации широкими возможностями контролировать ход лечения больных и отправлять их на профилактические обследования.
В России с 28 мая 2019 года вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования: приказ Минздрава от 28.02.2019 года № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования». У страховых компаний становится гораздо больше полномочий, а у пациентов – больше прав и обязанностей.
Начать стоит с того, что именно страховые компании будут обязаны проводить так называемое «информационное сопровождение застрахованных» на всех этапах оказания медицинской помощи.
Что подразумевает под собой информационное сопровождение? Хотите вы того или нет, но страховщики будут рассказывать обо всем, что касается деятельности системы ОМС: о медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС, праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача.
Именно страховые компании должны будут рассказать пациенту о порядке получения полиса и его фактической силе.
Если сейчас многие воспринимают полис ОМС как формальность, которую просто нужно показать врачу, то теперь каждый будет знать о виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи.
То есть поймет, на что пациент реально сможет претендовать в рамках базовой и территориальной программ.
Кстати, новые правила упростили порядок заявления о выборе (замене) страховой компании.
Любой человек сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление легко подать через сайт госуслуг. Достаточно заполнить там форму, как через 30-45 дней будет готов новый полис ОМС.
Право выбирать больницу
С нововведениями страховые компании должны будут жестко контролировать объемы, сроки, качество и условия предоставления медицинской помощи.
– Раньше мы получали документы от медицинских учреждений по факту оказания гражданам медицинской помощи, – прокомментировал корреспонденту «Площади Свободы» нововведения и.о. директора АО «МАКС-М» г.
Самары Михаил Засыпкин, – новые правила установили пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения. Плюс сам больной сможет выбирать медицинское учреждение вне зависимости от места прописки.
Пациент сможет отправиться на лечение туда, где считает нужным.
На практике это будет выглядеть так. Начиная с 9 утра в распоряжении терапевта в специальной программе активируется окно, где наглядно видны свободные места во всех лечебных учреждениях города.
Терапевт предлагает их пациенту, который должен пройти лечение в условиях стационара медицинского учреждения. И уже пациент самостоятельно выбирает ту больницу, которая ему нравится.
При этом информация о количестве свободных мест, учреждениях, готовых их предоставить, будет обновляться каждое утро.
Едва пациент доберется до места, расположится и оформится на койко-место, страховая компания получит сигнал и сможет наблюдать за каждым шагом лечения, контролируя его дистанционно.
Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины, и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.
Проявят настойчивость
А еще в обязанности страховых компаний вменили приглашение на диспансеризацию, то есть профилактические осмотры. Страховщики будут обязаны приглашать людей и напоминать им воспользоваться правом проследить за своим здоровьем.
И.о. директора АО «МАКС-М» г. Самары Михаил Засыпкин считает это формальностью:
– На деле мы давно рассылаем приглашения-напоминания о необходимости диспансеризации. Только за прошлый год мы разослали 1 миллион напоминаний по всей Самарской области. После нашего приглашения на профилактику пришли 500000 жителей региона в разных городах губернии.
Другой вопрос, что медицинские организации теперь будут также обязаны предоставлять всю информацию о пациентах. Делается это для того, чтобы представители ОМС-компаний знали, кого стоит приглашать на осмотры с особой настойчивостью.
Это касается людей с хроническими заболеваниями: гипертоников, больных сахарным диабетом, всех, у кого больное сердце или сосуды.
Эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко считает, что такие меры дадут больным доступ к технологичным методам лечения. Например, больные раком смогут быстрее пройти курс лечения дорогостоящей таргетной терапии.
Вот почему страховщики будут настойчиво выяснять, почему человек не прошел осмотр своевременно, и приглашать на прием еще раз. Частота информирования, как того требуют новые правила, должна увеличиться.
Способ разрешено использовать разный: через СМС, по телефону или традиционным методом – письмом по почте.
Если же пациент все равно не явился на профилактический осмотр, страховой представитель может информировать бессчетное количество раз.
Онкология под особым прицелом
Поскольку внимание к профилактике рака стало приоритетным направлением для нашего государства, особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.
В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными злокачественными опухолями.
Создается общая база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения больных раком на всех этапах диагностики и лечения. Предполагается, что это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов и жестко контролировать ход лечения.
- Только цифры
- – 1000000 обращений с призывом пройти диспансеризацию отправляют жителям региона сотрудники АО «МАКС-М».
- – 500000 человек проходит реальную диагностику, пользуясь своими правами на бесплатное обследование.
- – 14 дней и не больше должно пройти с момента начала обследования до постановки диагноза «онкология».
- Справка
Поставить диагноз «онкология» врачи должны максимум через 2 недели после начала обследования любого пациента. Чем раньше поставлен диагноз, тем больше шансов получает человек на победу над страшным недугом.
Юлия Дроглева, газета «Площадь Свободы», mail-ps@mail.ru
фото: Площадь Свободы
Оригинал статьи опубликован в газете «Площадь Свободы» Свидетельство о регистрации СМИ ПИ № ТУ 63 — 00766 от 21.01.2015
ФОМС: новые правила ОМС определяют регламент сопровождения застрахованных
МОСКВА, 28 мая – РИА Новости. Вступившие в силу с сегодняшнего дня новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения, сказала глава ФОМС Наталья Стадченко.
«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила Стадченко.
В свою очередь председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков Андрей Рыжаков сказал, что страховая медицинская организация теперь обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц. По его мнению, это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.
При этом Рыжаков отметил, что в приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Говоря о закрепленной в новых правилах обязанности предоставлять страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции, Рыжаков сообщил, что в первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями.
«Страховые представители на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – сказал Рыжаков.
Он также обратил внимание на корректировку в новых правилах размеров санкций к медицинским организациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. По его мнению, это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.
Глава Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков также отметил, что страховые медицинские организации будут контролировать состоявшиеся плановые госпитализации.
«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей.
С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.
Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сказал Рыжаков.
Касаясь прописанных в новых правилах контрольных действий за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко пояснил, что создается база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента, находящегося на наблюдении.
«Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – сказал эксперт.
Таким образом, отметил эксперт, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.
Кроме того, новые правила регламентируют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.
«Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены.
А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – сказал Cтарченко.
По словам заместителя председателя ФОМС Светланы Кравчук, новые правила регламентируют порядок контроля телемедицинских консультаций.
Она отметила, что медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
Вступили в силу новые правила обязательного медицинского страхования
28 мая 2019г вступил в силу Приказ Минзрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».
Новые правила ОМС учитывают последние изменения, внесенные в Федеральный закон № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Вместе с тем, как сообщал Минздрав, в Правила ОМС вносятся изменения, призванные обеспечить организацию в многофункциональных центрах предоставления услуг по приему заявлений о выборе или замене страховой медицинской организации и выдачу полисов обязательного медицинского страхования.
О том, что это изменит для СМО и медицинских организаций, рассказывают эксперты.
Председатель ФФОМС, Наталья Стадченко:
Вступившие в силу с сегодняшнего дня новые правила обязательного медицинского страхования (ОМС) определяют пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения.
«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила Наталья Стадченко.
Источник: https://ria.ru/20190528/1555026963.html
Член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков, Советник Генерального директора ООО «Капитал МС» Алексей Старченко:
– Нововведения ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов и принять меры для устранения недостатков в процессе, а не постфактум. Это должно в том числе придать импульс плановой технологичной медицинской помощи и в результате снизить риск смерти наших соотечественников.
1. Появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями (СМО) на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с имеющимся ЗНО. Таким образом создается интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО восстанавливать нарушенные права пациентов. 2. Детально прописан контроль за диспансерным наблюдением пациентов со стороны СМО. Создается база информационных данных о диспансерном учете каждого застрахованного, находящегося на наблюдении: ее можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учета при каждом заболевании и информировать пациента о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. Главное – это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, своевременно выявить прогрессирование онкозаболеваний. 3. Регламентируется работа страховых представителей в медицинской организации: медорганизации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней. Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо там, где они могут быть нарушены. Страховой представитель поможет оперативно разрешить возможный конфликт. 4. Также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций как прообраз второго мнения. Это дисциплинирует врача и дает шанс пациенту на правильное мнение и лечение. 5. Штрафные санкции к медицинским организациям. ФОМС и Минздрав ввели серьезный финансовый инструмент профилактики и борьбы с необоснованными в истории болезни схемами фармакотерапии. Особенно это важно для онкологии и онкобольных. Если больному назначена давно известная схема химиотерапии, тогда как необходимо провести генетические исследования и назначить современный дорогостоящий таргетный препарат, предусмотрена санкция в размере 90% стоимости медицинской помощи. Главная цель: мобилизовать медорганизации на проведение генетических исследований и таргетной терапии, которая сегодня уже обеспечена финансами.
Председатель совета по медицинскому страхованию Всероссийского союза страховщиков, генеральный директор ООО «АльфаСтрахование-ОМС» Андрей Рыжаков:
Новые правила ОМС конкретизируют и усиливают защиту прав и интересов застрахованных, наращивают объемы информирования граждан по диспансеризации и диспансерному наблюдению, а также создают конкурентную среду для СМО и медорганизаций, которая позволяет реализовать право граждан на получение доступной и качественной медицинской помощи.
Упрощается порядок подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации. Теперь застрахованный сможет получить полис ОМС не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации.
Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда ОМС при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.
Через ЕПГУ пациенты также смогут подавать заявления о выборе или замене страховой организации.
Помимо этого новые правила предписывают обязательное информирование застрахованных о способе прикрепления к поликлинике.
Диспансеризация.
Четко определены обязанности страховых представителей: работа с обращениями граждан, обеспечение информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медорганизаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
Диспансерное наблюдение. Если ранее граждане, состоявшие на диспансерном наблюдении по итогам диспансеризации, информировались о необходимости пройти осмотр, консультации, различные процедуры по инициативе страховой медицинской организации, то теперь эта обязанность закреплена за СМО уже в правилах.
Госпитализация. Медицинским организациям вменяется обязанность ведения Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.
СМО ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе при получении высокотехнологической медицинской помощи.
Амбулаторно-поликлинические учреждения будут раз в сутки направлять в СМО сведения о пациентах, направленных на плановую госпитализацию. А стационары в свою очередь – списки госпитализированных.
Соответственно, если по каким-то причинам пациент не находится в стационаре, страховые представители будут связываться с ним, выяснять причины, и если это случилось по вине медорганизации, будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.
Информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, а также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).
СМО теперь обязана уведомлять ТФОМС о возможности выполнения ею информационного сопровождения застрахованных лиц. Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков.
При исключении медорганизации из реестра медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, территориальный фонд должен указать причину. Это позволит объективней подходить к распределению объемов медицинской помощи по территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Изменение объемов финансирования медорганизаций будет возможно в случае изменения регионального порядка маршрутизации пациентов, реорганизации или изменения структуры медицинской организации (открытие новых отделений, врачебных приемов, увеличение коечного фонда).
Новыми правилами предусмотрено увеличение санкции к медорганизациям за непредоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов, что снизит объем приписок и позволит сохранить деньги в системе ОМС. Также увеличивается ответственность медорганизаций за назначение нерациональной фармакотерапии.
Источник: https://medvestnik.ru/content/articles/Chto-izmenyat-novye-Pravila-OMS.html
Генеральный директор компании «РЕСО-Мед» Юрий Демин
«Если раньше предполагалось, что граждане после 18 лет должны проходить диспансеризацию раз в три года, то теперь после 40 лет добавится еще оплаченная диспансеризация каждый год.
И страховые компании будут контролировать прохождение осмотра.
Если во время диспансеризации выявят заболевание, то страховая компания должна будет ежегодно напоминать о необходимости осмотра и контроля за болезнью».
Также по новым правила, страховые компании должны будут помогать своим клиентам в спорных ситуациях. Если у пациента возникнут сомнения в качестве медицинских услуг, то страховой представитель назначит экспертизу. Все расходы на такое сопровождение возьмет на себя страховая, рассказал Юрий Демин. «Финансовая нагрузка ложится на страховые компании. Из бюджета не будут отдельно выделены деньги на это. Страховые компании выдержат, поскольку ежегодно объем средств на здравоохранение увеличивается и пропорционально с этим увеличиваются доходы страховых компаний», – пояснил страховщик. Источник: https://radiosputnik.ria.ru/20190528/1555018709.html
Профессор Владимир Гришин, первый директор Федерального фонда ОМС.
Гришин назвал программу профилактической направленности «очень важной» — по его мнению, она позволит выявить «объем заболеваний» у населения и количество средств, необходимых на охрану здоровья людей. «Граждане будут поставлены на диспансерный учет, что позволит систематизировать медицинскую помощь населению», — сказал он. Гришин добавил, что программа профилактики также приведет к росту работы в медучреждениях. Он заметил, что необходимо будет увеличивать численность персонала и «платить сотрудникам достойные деньги». Источник: https://www.rbc.ru/rbcfreenews/5ced28369a7947c55494b9c9
В россии начали действовать новые правила обязательного медицинского страхования
29 Мая 2019
Возрастает роль страховых медицинских организаций в создании пациенто-ориентированной модели и защите прав застрахованных. В соответствии с Приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» 28 мая 2019 года вступили в действие новые правила обязательного медицинского страхования.
В соответствии с новыми правилами усилена роль страховых медицинских организаций по работе с населением. Новые правила обязывают страховщиков проводить полное «информационное сопровождение» застрахованных на всех этапах оказания медицинской помощи.
Это подразумевает информирование о: медицинских организациях, осуществляющих деятельность в системе ОМС; праве выбора и замены страховой медицинской организации, медицинской организации и врача; порядке получения полиса; виде, качестве и условиях предоставления медицинской помощи в рамках базовой и территориальной программ; прохождении, в том числе, в вечерние часы и в субботу, профилактических осмотров и диспансеризации; прохождении диспансерного наблюдения лицами, поставленными на диспансерный учет; информировании о выявленных нарушениях по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
«Если ранее страховые медицинские организации контролировали качество оказанной медицинской помощи по факту ее оказания на основе документации от медорганизаций или по факту обращения граждан, то теперь новыми правилами определен пошаговый регламент сопровождения застрахованных лиц на всех этапах лечения», – отметила глава председатель ФОМС Наталья Стадченко.
При этом страховая медицинская организация теперь будет обязана уведомлять территориальный фонд ОМС о возможности выполнения страховой медицинской организацией информационного сопровождения застрахованных лиц.
«Это обеспечит конкурентное преимущество на рынке страховых услуг в сфере ОМС для добросовестных страховщиков», – считает Андрей Рыжаков, председатель Совета по медицинскому страхованию Всероссийского Союза страховщиков.
- В приказе четко определены обязанности страховых представителей, таких как работа с обращениями граждан, обеспечение организации информирования и сопровождения застрахованных лиц при оказании им медицинской помощи, организация индивидуального информирования о необходимости прохождения профилактических мероприятий, а также подготовка предложений для медицинских организаций по организации профилактических осмотров и диспансеризации и рассмотрение жалоб граждан (включая организацию проведения экспертиз).
- Новые правила подразумевают и закрепление обязанностей за медицинскими организациями в части предоставления информации СМО.
- Медицинские организации в соответствии с новыми правилами также обязаны предоставить страховым организациям информацию о застрахованных, с тем, чтобы страховщики смогли в полной мере исполнять свои полномочия по индивидуальному информированию пациентов, а также выполнять контрольные функции.
В первую очередь это касается диспансеризации и профилактических осмотров, сопровождения пациентов с хроническими и онкологическими заболеваниями.
Страховые представители, на основе информации, переданной медицинской организацией не только напоминают о прохождении диспансеризации, но и выясняют причины, по которым диспансеризация не пройдена, осуществляют организацию повторного информирования застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.
«Увеличивается частота информирования застрахованных, не прошедших диспансеризацию: теперь информирование будет проводиться не ежеквартально, а ежемесячно», – пояснил Андрей Рыжаков.
СМО выбирает способ информирования застрахованных лиц: через сервис мобильных сообщений, почтовым отправлением, по телефону.
Если же пациент не явился на профилактический осмотр, в том числе в рамках диспансеризации, то страховой представитель может проинформировать его еще раз и связаться с ним для выяснения причин.
Помимо этого, СМО контролируют оказание медицинской помощи и информируют о необходимости постановки на диспансерный учет и назначенном лечении в случае наличия онкологических, сердечно-сосудистых и других хронических заболеваний.
Особенно пристальное внимание уделено сопровождению пациентов с онкологическими заболеваниями.
В новых правилах появилась норма о формировании страховыми медицинскими организациями на информационном портале территориальных фондов ОМС истории страховых случаев пациентов с подозрением на злокачественное новообразование или с подтвержденными ЗНО.
Таким образом, создаётся интегрированная база информационных данных для быстрой оценки места и времени нахождения пациента на этапах диагностики и лечения. Это даст возможность СМО оперативно восстанавливать нарушенные права пациентов, а также контролировать ход лечения.
Напомним, что с 1 января 2019 года страховые представители III уровня осуществляют контроль качества медицинской помощи, предоставляемой пациентам со злокачественными новообразованиями.
В их функции входят: контроль своевременности оказания медицинской помощи с момента подозрения и диагностики злокачественного новообразования до момента предоставления специализированной, в том числе, высокотехнологичной медицинской помощи, а также при проведении диспансерного наблюдения и в случаях обострения онкологического заболевания; контроль соответствия стадии онкологического заболевания выбранному медицинской организацией методу лечения; контроль степени достижения запланированного результата при проведении химиотерапии (в том числе, дорогостоящими таргетными препаратами); индивидуальное информационное сопровождение застрахованных лиц с онкологическими заболеваниями.
Страховые представители будут жестко контролировать сроки установления диагноза онкологического заболевания.
В апреле 2019 года внесены изменения в Программу госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, где определены сроки установления диагноза онкологического заболевания – не более 14 календарных дней со дня назначения исследований.
Также установлен срок постановки на учёт для диспансерного наблюдения врача-онколога за пациентом с выявленным заболеванием – не более трёх рабочих дней с момента постановки диагноза.
В новых правилах также детально прописаны контрольные действия за диспансерным наблюдением пациентов со стороны страховых медицинских организаций. Создаётся база информационных данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении.
Как пояснил эксперт рабочей группы по развитию обязательного медицинского страхования Всероссийского союза страховщиков Алексей Старченко, её можно наложить на действующий приказ о конкретных мерах диспансерного учёта и информировать пациента о дате очередного приёма, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании, предварительно согласовав с медицинской организацией. «Это позволит организовать доступ пациента к технологичным методам лечения, снизить риск их смерти или инвалидизации по кардиохирургическим, нейрохирургическим и эндокринно-хирургическим профилям, выявить своевременное прогрессирования онкозаболеваний», – считает эксперт.
Таким образом, страховые представители тесно взаимодействуют с пациентами, находящимися на диспансерном учете, и, помимо контроля за правильностью диспансерного наблюдения со стороны медицинских организаций, формируют у пациентов приверженность к лечению, рассылая памятки с подробной информацией о процедурах, противопоказаниях и т.п. Сегодня это важнейшая функция страхового представителя – разъяснить застрахованному по результатам оказанной ему медпомощи обоснованность и необходимость приема назначенных лекарственных препаратов, выполнения рекомендаций по плановому направлению на лечение, соблюдения принципов здорового образа жизни.
Важно, что информирование застрахованных о перечне оказанных им медицинских услуг и их стоимости будет также осуществляться в электронном виде через Единый портал государственных и муниципальных услуг по запросу, в также через официальные сайты (при условии предварительной идентификации и аутентификации).
Помимо этого, новые правила легализуют работу страховых представителей непосредственно в медицинской организации: медицинские организации обязаны предоставлять место для работы страховых представителей второго и третьего уровней.
«Это значит, что пациенты смогут получить консультацию о своих правах прямо в медицинской организации, там, где они могут быть нарушены.
А страховой представитель сможет оперативно разрешить возможный конфликт и восстановить права застрахованного лица», – отметил Алексей Cтарченко.
Новыми правилами также регламентируется порядок контроля телемедицинских консультаций.
В целях внедрения в повседневную медицинскую практику новых медицинских технологий предусмотрено предоставление медицинскими организациями сведений о случаях оказания медицинской помощи с применением рекомендаций национальных медицинских исследовательских центров.
Страховые медицинские организации проконтролируют выполнение медицинскими организациями рекомендаций Национальных медицинских исследовательских центров по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий.
Как пояснила заместитель председателя ФОМС Светлана Кравчук, медицинская организация, оказывающая специализированную, в том числе, высокотехнологичную, медицинскую помощь, включенную в базовую программу госгарантий, после получения сведений, содержащих рекомендации Национальных медицинских исследования исследовательских центров, данные при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий, не позднее одного рабочего дня с даты получения этих сведений размещает на информационном ресурсе информацию о застрахованных лицах, в отношении которых получены указанные рекомендации. В свою очередь, страховой представитель в течение двух рабочих дней после размещения данных сведений, обеспечивает проведение очной медико-экономической экспертизы в соответствии с порядком организации и проведения контроля.
Новые правила ОМС также предусматривают и большую открытость страховщиков.
Так, страховые медицинские организации размещают на собственных сайтах информацию, в том числе, о деятельности компании в сфере ОМС, о составе участников компании, о финансовых результатах деятельности.
Должна присутствовать информация об опыте работы в сфере ОМС и о количестве застрахованных лиц, в том числе, в субъектах РФ. Публикации подлежат и данные «о выявленных по обращениям застрахованных лиц нарушениях при предоставлении медицинской помощи».
Новые правила скорректировали размеры санкций к медицинским организациям за не предоставление медицинской документации и за искажение информации в реестрах счетов. Это позволит обеспечить более справедливое применение санкций, при этом снизить объем приписок и сохранить деньги в системе ОМС.
Также увеличивается ответственность медицинских организаций за назначение нерациональной фармакотерапии.
Кроме того, страховые медицинские организации будут осуществлять контроль состоявшихся плановых госпитализаций. Амбулаторно-поликлинические учреждения будут направлять в СМО сведения о пациентах, которые должны пройти плановую госпитализацию, причем будут это делать раз в сутки.
А стационары, в свою очередь, направлять списки пациентов, которые пришли на плановую госпитализацию.
Соответственно, если по каким-то причинам пациент не явился, то страховые представители будут связываться с пациентом, выяснять причины и если это случилось по вине медицинской организации, то будут помогать пациентам решать проблемы с плановыми госпитализациями.
«Медицинским организациям новыми правилами вменяется и обязанность ведение Единого реестра планируемых госпитализаций в разрезе профилей. С учетом этого реестра поликлиниками будут распределяться объемы медицинской помощи.
Страховые медицинские организации ежедневно будут вести учет состоявшихся и несостоявшихся госпитализаций, в том числе, при получении высокотехнологической медицинской помощи», – сообщил Андрей Рыжаков.
Алексей Старченко отмечает, что все указанные изменения «ориентированы на обеспечение преемственности медицинской помощи, на обеспечение контрольных мероприятий, которые позволят отследить все этапы лечения пациентов.
Это должно дать импульс к плановой технологичной медицинской помощи, и в результате снизить риск смерти наших соотечественников». Среди других изменений – упрощение порядка подачи заявления о выборе (замене) страховой медицинской организации застрахованным лицом. Теперь застрахованный сможет получить полис обязательного медицинского страхования не только в форме бумажного бланка, но и в виде пластиковой карты с электронным носителем информации (электронный полис) или отказаться от его получения. Заявление о получении полиса можно будет подать через официальный сайт территориального фонда обязательного медицинского страхования при наличии электронно-цифровой подписи или через Единый портал государственных и муниципальных услуг.
Для удобства застрахованных временное свидетельство будет действительно не 30, а 45 рабочих дней. К обязанностям застрахованных теперь относится сообщение о любых изменениях данных документа, удостоверяющего личность. Застрахованный отдельно сообщает о согласии на индивидуальное информационное сопровождение страховой медицинской организацией на всех этапах оказания медицинской помощи.
Новые правила ОМС с 28 мая 2019 года – последние новости, изменения для граждан и организаций
Система обязательного медстрахования (ОМС) менялась с момента ее введения неоднократно, однако именно в этом году предстоит новый этап реформирования – утверждены новые правила. Приказ Минздрава об их утверждении (№108н от 28.02.2019г.) зарегистрирован только 17 мая, новые правила ОМС начали действовать с 28 мая 2019 года одновременно по все стране.
Действовавшие ранее правила указанным приказом Минздрава отменены. Таким образом, утверждены совершенно новые правила ОМС, приказ 158н в новой редакции не издан. Какие изменения в связи с этим ожидают медучреждения и их пациентов, узнайте из статьи.
Общие сведения
Специалисты утверждают, что новые правила направлены на усиление защиты интересов застрахованных лиц, не только путем увеличения их прав и обязанностей медучреждений, но и введением конкурентной среды в сфере оказания медицинской помощи гражданам. Многие новые правила направлены на обеспечение преемственности медпомощи, качества контрольных мероприятий, способных повлиять на своевременность устранения недостатков в процессе лечения.
Также не могла не сказаться на новых правилах общая тенденция цифровизации оказания услуг, в том числе медицинских. Декларируемая цель — создание адекватных условий для реализации гражданами права на получение доступной и качественной медпомощи.
Полис ОМС: что входит в бесплатное обслуживание?
Основные изменения
Итак, введены новые правила ОМС в 2019 году. Что изменилось? Коротко о главном:
- процесс подачи заявления о выборе или замене страховой компании;
- введение единых требований к бланку полиса;
- установлен более продолжительный срок действия временного полиса;
- введено обязательное информационное сопровождение застрахованных граждан.
Порядок выбора страховой компании
Правом на подачу заявления о выборе страховой компании обладает любое застрахованное лицо, достигшее возраста восемнадцати лет. Правилами установлен следующий порядок определения страховой организации несовершеннолетнего:
- с момента рождения и до момента выбора страховой организации родителями страхование ребенка осуществляется страховой компанией его матери (или страховой компаний его законных представителей);
- с момента достижения ребенком месяца и до достижения им совершеннолетия право выбора страховой компании предоставлено как матери так и отцу.
Заявление о выборе страховой компании можно подать одним из следующих способов:
- через МФЦ;
- через портал Госуслуги;
- непосредственно в страховую компанию;
- на официальном сайте территориального фонда, при наличии электронной подписи.
Как получить гериатрическую помощь по полису ОМС?
Единый бланк и срок временного полиса
Введен единый бланк, но ранее выданные полисы также продолжают действовать. Также новое правило устанавливает, что если застрахованного можно идентифицировать через единый регистр, непосредственно в медучреждении он может предъявить только паспорт. Сам полис может быть выдан в электронном виде, то есть в форме пластиковой карты с электронным носителем данных.
Срок действия временного полиса теперь установлен следующий – 45 дней с момента его выдачи.
Информационное сопровождение
До сих пор речь шла только застрахованных лицах, а что изменится для организаций в связи с принятием новых правил. Введено такое понятие, как обязательное информационное сопровождение. Под ним понимается обязательное обеспечение предоставления информации гражданам на всех этапах оказания медпомощи о:
- медорганизациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС на территории субъекта РФ, режиме работы данных учреждений;
- о наличии у застрахованного права выбора и страховой компании, медорганизации и врача, о порядке выбора страховой компании;
- установленном порядке выдачи полиса;
- перечне оказанных медуслуг, их стоимости на сайтах компаний, а также через портал Госуслуг и т.д.
Страховая компания обязана будет подавать в территориальный фонд ОМС уведомление о наличии возможности предоставлять такое информационное сопровождение гражданам. Это, по мнению специалистов, увеличит конкурентоспособность на рынке страховых услуги и добросовестные страховщики получат преимущество.
Обеспечение информационной преемственности в сфере оказания медуслуг
Сохранность информации и данных о состоянии здоровья в целях оказания более качественной медпомощи достигается путем следующих нововведений:
- создается интегрированная база данных пациентов с подозрением на злокачественные новообразования, на информационном портале территориальных фондов ОМС страховые организации ведут истории страховых случаев таких пациентов;
- установлена обязательность формирования информационной базы данных о диспансерном учете каждого пациента находящегося на наблюдении. Появляются новые способы ее использования медорганизациями с согласия страховой компании, тем более, что действующий приказ о мерах диспансерного учёта устанавливает конкретное обязательство при каждом заболевании предоставлять пациенту информацию о дате очередного приема, консультации, лабораторном или инструментальном обследовании. По утверждениям специалистов, это позволит снизить риск инвалидизации пациентов, обеспечить своевременное выявление онкозаболеваний. Кроме того, таким образом можно организовать доступ пациента к технологичным методам лечения;
- медорганизации обязаны будут вести единый реестра планируемых госпитализаций в разрезе профиля.
Устанавливаются новые способы контроля за оказанием медуслуг, в том числе, регламентируется порядок телекоммуникационных консультаций. Увеличиваются штрафные санкции для медрабтников, в том числе в целях борьбы с необоснованным назначением схем фармакотерапии.
⇐Подписывайтесь на наш канал в Яндекс.Дзен!⇒